Download foaie de observatie medicina interna PDF

Titlefoaie de observatie medicina interna
File Size132.2 KB
Total Pages11
Document Text Contents
Page 1

Ministerul Sănătăţii Republicii MoldovaMinisterul Sănătăţii Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi FarmacieUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”„Nicolae Testemiţanu”

CatedraCatedra Medicină InternăMedicină Internă Nr.3 Nr.3

Fișă de observațieFișă de observație
Diagnostic clinic:Diagnostic clinic: Pneumonie comunitară a plamî
Evoluț –
Boli concomitent:Boli concomitent: Pancreatită cronică

Șef catedră d.h.șd.h.ș.m. profesor universitar.m. profesor universitar Ion ȚîbîrnăIon Țîbîrnă
Conducătorul Feghiu M. Feghiu M.
Cociu Constantin, grupa 3403Cociu Constantin, grupa 3403

Page 2

I. Date generaleI. Date generale

Numele șNumele și prenumelei prenumele: Bagrin Mihaela Valentin
Vîrsta:Vîrsta: 24 ani (27.04.1990)
DomiciliulDomiciliul str. Dimo
Loc de muncLoc de muncăă: S.A. Orange
Grupa de singeGrupa de singe: 0(I), Rh+
Data și ora internăData și ora internăriirii: 21.10.2014, ora 12.35

Diagnostic de trimitereDiagnostic de trimitere: Pneumonie pe stîngaDiagnostic de internare:Diagnostic de internare: stînga
Boli concomitenteBoli concomitente

II.Date subiectiveII.Date subiective

Acuze la internareAcuze la internare:
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri
retrosternale, la i , dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, biciuni

generale.

Anamneza bolii:Anamneza bolii:
na, cî -39C),

. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.

III. AnamnezaIII. Anamneza viețviețiiii

Date biografice succinte:Date biografice succinte: S- u, i s-a dezvoltat comform vîrstei.
toare.

Conditii de munca:Conditii de munca: S.A. Orange
Antecedente personale fiziologice:Antecedente personale fiziologice: ie la 13 ani, .
Deprinderi nocive:Deprinderi nocive: . alcool. Consumul de sare, i
piper este echilibrat.
Antecedente personale patologice:Antecedente personale patologice: 2014 colecistectomie
Anamneza alergologica:Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - .
Anamneza de asigurare sociala:Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical
Antecedente eredocolaterale:Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata.

IV. Examenul obiectivIV. Examenul obiectiv

Inspecţia generalăInspecţia generală::

Starea generalStarea generală a bolnavuluiă a bolnavului: gravitate medie.

ConConştiinţa bolnavuluiştiinţa bolnavului: clar

PoziPoziţia bolnavuluiţia bolnavului: activ

Expresia feExpresia feţeiţei: .

TipulconstituTipulconstituţionalţional: normostenic.

Page 5

Examinarea vaselor sangvine:Examinarea vaselor sangvine:

Inspecţia şi palpaţia arterelor:Inspecţia şi palpaţia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a


Caracteristica pulsului pe arterele radialeCaracteristica pulsului pe arterele radiale
umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar.

Auscultaţia arterelor carotide şi subclaveAuscultaţia arterelor carotide şi subclave
Duroziez Vinogradov pe arterele femurale.

Inspecţia şi palparea venelorInspecţia şi palparea venelor. Venele jugulare - Pe membrele inferioare
TA:120/80mm

Hg. Puls : 73 batai/ min.

Sistemul digestivSistemul digestiv

Durere:Durere:
Simptomele dispeptice:Simptomele dispeptice: -
Senzaţie de greutate înSenzaţie de greutate în abdomen:abdomen:

Apetitul:Apetitul: normalSetea:Setea: -
Deglutiţie:Deglutiţie:
Hemoragia:Hemoragia: e - sânge de culoare purpurie
în masele fecale).
Scaunul:Scaunul:

InspecţieInspecţie

Cavitatea bucală:Cavitatea bucală: mucoasa gingiilor este roz-
Limba:Limba: ,
Abdomenul:Abdomenul:

si a cicatriciilor .

PalparePalpare

Palpare superficială:Palpare superficială:
-

Palpare metodică, profundă, glisantă după ObrazţovPalpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko-Starjesko: colonul sigmoidian la palpare

descendent cilindric,indolor, moale


Percuţia.Percuţia.

Page 6

Auscultaţia:Auscultaţia:se determină garguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se ascultă.

InspecţiaInspecţia: Proeminența sau pulsație sub rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină.

Percuția :Percuția : dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 și 2 = 9cm, între punctul 3 și 4 = 8
cm.

Ficatul la marginea rebordului costal.

Vezica biliarăVezica biliară

: vezica biliară nu se palpeaza.

: indolor.

InspecţiaInspecţia prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea în regiuneasuprapubiană - nu se determină. Edeme: absente.

PalpaţiaPalpaţia bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se
palpează; senzaţia de durere lipsește.

PercuţiaPercuţia simptom de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral.

InspecţiaInspecţia Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei,
hiperpigmentaţiei sau altor patologii.

.Glandatiroidă se palpeaza la deglutiție.

psihică și sensibilitateapsihică și sensibilitatea

Starea psihică:Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de
evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare
nervoasa.

: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.

Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoaseStarea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare .

Page 10

Analiza sîngeluiAnaliza sîngelui Leucocitoza moderată, deviere
spre stîngaVSH putin

accelerat

Leucocitoza cu deviere

pronuntata spre stinga. VSH

accelerat

BAAR în sputăBAAR în spută M+ Neg.
Tratamentul nespecificTratamentul nespecific Negativ sau lipsit de dinamică Dinamică pozitivă

Diagnosticul clinic:Diagnosticul clinic:

In baza acuzelor:

 tusa moderata
 expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
 durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
 dispnee la efort fizic
 slabiciune generala
 astenie marcata

In baza datelor examenului obiectiv:

 stare generala de gravitate medie
 micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting
 palpator:freamat vocal diminuat
 percutor: sunet submat
 auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.

Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:

 Analiza generala a singelui: leucocitoză și VSH mărit
 Diagnosticul microscopic al sputei
 Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior,

omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala.

Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobulPneumonie comunitara a plaminului sting lobul

inferior. Evolutieinferior. Evolutie – – gravitate medie. gravitate medie.

TratamentulTratamentul

FarmacologicFarmacologic

 Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v
 Ofloxacină 400 mg la fiecare 12 de ore i.v
 Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral

NonfarmacologicNonfarmacologic
 Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă.
 Se va încuraja schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă,

semişezînd), pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.

Page 11

 Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h
 Băuturile alcoolice şifumatul sînt categoric interzise.

22.10.2014

Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg

La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 .
Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

23.10.2014

Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.

Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg

La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.

Micțiune liberă: indoloră in nr.de 2-3 .
Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

Pronosticul pentru viaţă – favorabil în caz de respectare strictă a regimului de tratament în staţionar
şi ambulator, insa sint posibile recidive.

Similer Documents