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Page 1

I
I

CAPiTULO Ll.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
EN PSIQUIATRiA

INTRODUCCION

Nom1alidad viene de norma. El sentido original
de la palabra latina norma es escuadra. En latfn
<ingulo recto se dice angulus norma/is. Este senti-
do geometrico de Ia palabra norma se conserva
en otros terminos vinculados a ella, cmno regia,
por ejemplo. El significado cmn(tn a todas estas
palabras es el de medida adecuada y a su vez
determinante. Si nos remontamos a su equiva-
lente en griego, gnomon, nos encontratnos con
que los helenos tan1bit~n empleaban esta pala-
bra para decir mcdida, escala o regia graduada,
pero que su sentido original era reloj de sol o
mas precisamente, "puntero de reloj de sol". Para
Tell en bach (1979) este significado primordial de
la palabra nonna encierra la cualidad mas subs~
tantiva de Ia norma y Ia normalidad, pues repre-
senta el encuentro del hombre y Ia naturaleza
en torno a una medida. El hombre fabrica un
disco y un puntero con el objeto de n1edir la
totad6n c6smica, vale decit~ Ia norn1a de la na-
turalcza en su movimiento perfecto, perc ella
debe ser lefda por el hombre, pero no por cual-

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OTIO DORR Z.

quiera, sino por un "conocedor", alguien que
sabe leer el tiempo y es capaz de medir y apre-
ciar su perfect:1. regularidad. Con otras palabras,
el hon1bre adquiere su conocimiento sabre lo
que es nonn~l y normative a traves de su trato
con el mundo de la naturaleza, pero ocurre que
e1 tam bien es naturaleza y tiene que ser capaz de
encontrar en sf Inistno las 1nedidas o nonnas a
priori. Ha sido la tarea de la filosoffa a lo largo
de los siglos el develar estas estructuras a priori
de nuestra naturalcza, de nuestra existencia.
Cmno ejen1plos de estas concepciones del hom-
bre que han servido de criterios normativos con
respecto a los cuales se han podido detenuinar
las distintas formas y grados de desviaci6n que
llatnamos "enfennedades", podemos mencionar
la etica aristotelica, la idea de organismo surgi-
da en la medicina a partir del siglo XVII, la an-
tropologfa kantiana, la visiOn cientffico-natural
del cu~rpo que se fmja a lo largo del siglo XIX y
mas rccientemente esta nueva, profunda y revo-
lucionaria descripci6n del ser del hombre en la
obra de Heidegger (1963). Los primeros traba-
jos de Ludwig Binswanger (1957) sabre la

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esquizofrenia representan un ejemplo de c6mo
dcfinir una enfennedad mental con respecto a

la norma propuesta por Heideggcr.
Hay conceptos que se emplea1~ con frecuen-

cia como sin6nimos de anonnalidad ode enfcr-

PSIQUIATRiA CliNICA

confirmar en cierto modo esta concepciOn lla-
mada "ontol6gica" de la enfennedad, sicndo uno
de sus derivados mt'is tfpicos el "localizacio-
nismo". El reconocimicnto, por su parte, de la

itnportancia del terrcno individual en la pato-
medad y que, sin embargo, encierran diferen- genesis, vi no a cuestionar seriamente esta idea
cias fundamentales. Es cl caso, por ejemplo, de de Ia enfermedad. La concepciOn contraria la
Ia anomalfa, cuyo senti do etimol6gico es muy dis-

tin to, pues significa clesigtfaldad, aspereza.
Omalos designa en griego aqucllo que es unido,
igual, liso y por lo tanto, an-oma!os es lo ciCsigual,
rugoso, irregular. Tenen1os e~1tonces que en es-
tricto rigor "an omaHa" es un termino descripti-
ve que designa un hecho, mientras "anormali-

clad" implica, como vefamos, la referenda a un
valor. Para Canguilhem (1983) "Ia anomalia es
un heche biol6gico que tiene que ser tratado
como tal, es deci1~ que la ciencia natural tiene
que explicarlo y no apreciarlo" (p. 97). En el cam-
po de la anaton1fa lo an6malo significa lo ins6li-
to, lo desacostumbrado, aquello que se aleja, por
su organizaci6n, de la gran mayorfa de los sercs
con los cuales debe ser comparado. Las anoma-
Ifas se dividen en varicdades, vicios de confor-
Jnaci6n, heterotaxias y monstruosidades. En el

campo de la psiquiatrfa este termino tiene muy
poco uso, aun cuando podrfa aplicarse a fm·mas
extremas de trastornos de personalidad.

,D,NORMAUDAD Y CONCEPTO DE
ENFERiv'1EDf\,D A LO LARGO DE LA
HISTORIJ\

-------

Se examinara primero el problema de la anor-
malidad y la enfennedacl en el campo de la me-
dicina smnatica, asunto que se confuncle, por
cierto, con Ia his to ria misma del concepto de cn-
fermcdad. Cmno no podemos t..ratar el tema in
extenso, nos Ihnitarcmos a scii.alar algunos hitos
en la evoluci6n del pensamiento humano al res-
pecto. Una de las fm·mas mas antiguas de conce-
bir la enfennedad era "el considerar a toclo en-
fenno como un hombre al cual se le ha agrcgado
o quitado un ser" (Canguilhem op. cit., p. 17). La
e!1fermedad entra y sale del hombre, como los
parasites o los 1naleficios. El descubrimien to, mu-
chos siglos 1n<is tarde, de los microbios vino a

tuvieron los griegos: una concepciOn no
ontol6gica, sino din<lmica, no localizacionista,
sino globalizante. Para ellos la naturaleza, la

physis, era armonfa y equilibria y el enfennar era
Ia pCrdicla de esa annonfa. La enfennedad no
estaba radicada en ninguna parte especffica, sino

que era Ia totaliclad del scr la que habfa perdido
su arden interne, su norma. Pero Ia enferme-

dacl no era s6lo perdida del equilibria; tatnbiCn
podfa resultar del esfuerzo de un organismo por
1nejorarse en el sentido mas profunda, en el de
lograr un nuevo nivel de salud para alcanzar Ia

sophmsy>~e (Dorr-Zegers, 1996), ese estado de sen-
satez y sabidur(a a! que a.sph·aba todo griego. El
medico debfa aprovechar en su acciOn terapeu~
tica las tendencias autocurativas del organismo
hllmano, para lo cual tenfa que prescribir la
diaita (dicta) adecuada. Esta no s6lo se referfa a
la salud del cueq)o, sino tambien ala del alma,
dada su estrecha relaci6n con Ia educaci6n o
paideia: "Siguiendo una dicta adecuada las almas·
adquiriran inteligencia y agudeza superiores a
las que tenfan por naturaleza", nos dice Plat6n
en Las Leyes (Libro V, p. 1361). Pero si Ia dieta
de los sanos estaba orientada hacia Ia conserva-

ci6n de Ia salud, Unico estado que pennitfa al-
canzar Ia virtucl y la sabidurfa, la dicta para los
enfermos pretendfa restableccr "sin violencia y
con tino el orden de la divina naturaleza que el
azar de la enfermedad habfa alterado" (Lafn

Entralgo, 1986):A lo largo de Ia historia las re-
prescntaciones que los medicos han teniclo sa-
bre la enfennedad han oscilado entre estas dos
visiones contrapuestas: la enfermedad como algo

que falta o que se agrega a un organismo (con-
cepciOn ontol6gica) y la enfennedad como per-
elida de la arn1onfa del todo (concepciOn dina-
mica o funcional). Las enfcrmedades carenciales
asf como las infecciosas y parasitarias dan raz6n
ala primcra forma de concebir Ia enfermedad,
mientras las endocrinas y toclas aquellas con pre-

NORMALIDA

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nostica una vez por los pr6dromos, otra por el

color de la picl, otra por los examenes de Iabora-
tmio y Ia mayor parte de las vcces por varies de
estes elementos, todos objetivos y captablcs em-
pfrican1ente yen ningUn momenta el medico se
ve obligado a diagnosticarla por el cad.cter
"hepatftico" de algunas de sus manifestaciones.

LA ANORMALIDAD EN LAS PSICOS/S
ENDOGENAS

·--------

Esta digresi6n ha procurado mostrar las comple-
jidades del proceso diagn6stico en psiquiatrfa y
lo cuestionablcs que aparecen los llamados diag-
n6sticos operacionales, como ha sido sei1alado

certeramente por Schwartz y Wiggins (1987).
Pero, a pesar de las dificultades inherentes al
proceso de establccer ellfmite entre lo normal y
lo anormal en el campo de los cuadros end6-
genos, los psiquiatras debcmos cnfrentar a dia-
rio el problema de determinar si alguien esti o

no "psic6tico", vale decir, si es psiquicamente
anormal o no. La pregunta es: 2cuil es la norma
que se altera o desvfa en las psicosis o, mas con-
cretamente, en las esquizofrenias? Forgue en el
caso de las enfermedades del animo pareciera
scr mas facil localizar Ia anonnalidad en una

desviaci6n cuantitativa del nivel del animo, pero
en la esquizofrenia, (que es lo que se ha desvia-
do?: (la percepci6n?, (Ia cognici6n?, (el rendi-
miento?, (la conducta? Es cierto. que hay pacicn-
tcs que presentan alucinaciones auditivas y
delitios, algo poco habitual entre Ia gente co-

rriente. Pero tam bien es cierto que se diagnos-
tic a la esquizofrenia "simple", la "pseudo-
neur6tica", la "!arvada", Ia csquizofrenia
"residual" o el "dcfecto esquizofrenico" yen nin-
guna de estas fm·mas de prcsentaci6n hay sfn-
tomas "objetivos". (Significa entonces que fren-
te a las psicosis end6genas no podemos
Iibrarnos de Ia tautologia, como decfa Ivhiller-
Suur (1958)? En todo caso, clio no nos cxime
de reflexionar sobre lo que pueda ser "lo
esquizofrCnico".

En nuestra opiniOn, quien hizo los aportes
mis fundan1entales a esta cuesti6n no fue un
psiquiatra, sino un fil6sofo y no precisamenie

~---.. -·-~--------"""

PSIQUIATRfA ClfNICA

contemporaneo: Immapuel Kant. Estc descri-

bi6 a fines del Siglo XVIII tres tipos de lonu·a
con los nombres de dementia, insania. y vesania,
todas las cuales corresponden a distintas formas

de lo que hoy conocemos como esquizofrenia,
yen sn in ten to de determinar sus rasgos esen-
ciales y comunes, dice textual mente: "La {mica
caracterfstica general de la lonna es la perdida

del sentido comUn y la consiguiente arbitrarie-
dacl de su 16gica". Y lucgo agrega: "Por cuanto
es una prueba subjetiva necesaria de la rectitud
de nuestros juicios y por endc tambien de la
salud de nuestro entendimiento el que loman-

tcngamos sicmpre en referenda al otro, sin ais-
larnos con ei ni empezar a emitirjuicios pltbli-
cos desde nuestras representaciones propias".
Si uno sigue rigurosamente la sistematica de
Kant se cncuen tra tambien con una clara dife-
renciaci6n entre lo que hoy llamamos psicosis

ex6genas y end6genas, obedeciendo cada una
de elias ala ruptura de normas diferentes. Las
primcras consistirfan en desviaciones con res-
pecto a estructuras a priorly serfan la condici6n
de posibilidad del percibir, de la conciencia y
secundariamente de las cogniciones y de Ia
memoria: vale decir, en ellas estaria alterada la

relaci6n cucrpo-alma o psique. En catnbio, en
las psicosis end6genas la norma perclida seri<i
aquella vinculada a Ia relaci6n psique-mundo,
expresada en la perdida del sentido comUn.
Famoso es el ejemplo de Bumke (1948) de

aquel padre que para Navidad le regal6 a su
hija enfenna de cancer un ata6d. Este caso, vis-
to por Bins·wanger (1956) como un extren1o de
Ia extravagancia, corresponderia a una altera-
ci6n cualitativa del sentido com lin, por cuanto
Kant tambien hizo otra distinci6n de alto inte-

res para nosotros: entre perturbaciones cuali-
tativas y cuantitativas del sentido cmnUn. Las
pritneras, como vimos, corresponderian a las

psicosis que hoy conocemos co1no esquizo-
frenias. Las segundas, en cambio, serfan la base

de lo que hoy entenderfamos con1o trastorno
de personalidad. En la lfnea de lo planteaclo
por Kant, habrfa que considerar los interesan-
tes aportes de Blankenburg (1971) acerca de Ia
"perdida de Ia evidencia natural" en Ia esquizo-
frenia.

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NORI';\ALIDAD Y ANORMAliDAD EN PSIOUIATRic\

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TR.ASTORNOS DE PERSOI,!i\LIDAD

Dentro de las categorfas nosol6gicas de la psi-

quiatrfa es sin cluda el traston1o de pcrsonali-
dad la mas discutida. La falta de confiabilidad
del diagn6stico en estos cuadros ha siclo demos-
u·ada una y otra vez descle la decacla del 50 hasta
nuestros dfas (Schmidt yFonda, 1956; Becket a/.,

1962; Schwartz y Wiggins, 1989). La raz6n cs muy
simple: este tipo de trastornos cumple a(m me-
nos que las psicosis encl6genas con los requisi-
tes del proceso cliagn6stico en medicina. Pero

la mayor dificultad se encuentra a nivel de las
transiciones y/o relaciones entre los trastornos
de personalidad y otras categorfas nosol6gicas
de uso habituaL ~En que relaci6n se encuentra
un trastorno de personalidad con respecto a las

chisicas neurosis histerica, f6bica y obsesiva? ~Se
trata de una perturbaci6n n1as profunda que esta
en Ia base de toda neurosis, como cuando se
hablaba de "neurosis del cad.cter"? {0 se trata
mas bien de un cliagn6stico alternative o paralc-
lo? Algo parecido ocurre con las transiciones

entre trastorno de personaliclad y psicosis. ~-Iuy
eviclente es la presencia de transiciones entre las
personalidacles limftrofes y esquizotfpica y Ia
esquizofrenia. Pcro donde cl problema se hace
extrema es en el caso de las transiciones hacia la
normalidad. Para Kurt Schneider (1959) las per-
sonalidades psicopaticas eran meras desviacio-

nes con respecto a una supuesta personalidacl
normal promedio y s6lo se transformaban en
pacientes si empezaban a sufiir o a hacer sufrir
a los demas con su modo de ser. {Pero c6mo clis-
tinguir el suftimiento de un st~eto con a·astor-
no de personaliclad del de un normal? Las (Ilti-
mas versiones del DSM, ]a III (1980) y ]a N
(1994), siguen en lo fundamental a Schneider,
aunque poniendo enfasis en la adaptaci6n so-
cial y en Ia inflcxibilidad de los rasgos anonna-
lcs. El criteria de la adaptaci6n social nos pare-
ce tan discutible como el del sufrimiento de
Schneider. Si, en Gm1bio, y de acucrdo con Kraus
(1991), pensamos que el criteria de 1a inflexibi-
lidad podria ser 1n<ls confiablc, por apuntar a
algo mas espccifico y esencial. En todo caso, es
en el campo de los trastornos de personalidad

87

doncle el criteria estadfstico o del promedio es

menos aplicable. Pues, .::que significa personali-
dacl promedio? El Profesor de Psiquiatrfa de

Heidelberg durante el pcrfodo en. que Jaspers
escribfa su famosa Psicopatologfa General, K.
VVilmanns, solfa decir ir6nicatnente: "Ser nmmal
es ser levemente oligofrCnico" (cit. por Jaspers,

1959, p. 655). Y tenia raz6n, porque seg{m el
concepto de la norma promedio la capacidacl
intelectual de la mayorfa es bastante 1nodesta.

ANORMALIDAD Y GE~IIALIDAD

El caso de los gcnios termina por cuestionar, en
nuestra opiniOn, el criteria de la norma pron1e-

dio.Jaspers 1nismo afirm6 tempranamente al res-
pecto: "El ana.Iisis patografico de personalidades
extraordinarias muestra c6n1o la enfenncdad no

s6lo no interrurnpi6 ni clestruy6 sus vidas, sino
c6mo ellos pudieron crear a pesar de Ia enfernie-
dad y mas alia de eso, c6tno a travCs de ella logra-
ron n1ostrar los abismos y profundidades de la
condici6n humana" (op. cit., p. 656). Continuan-
do investigaciones anteriores (DOrr-Zegers, 1986,

1997, 1998), nos detcndremos en este punta en
un intento de hacer un aporte personal al tema.
Los genios se salen por cierto de la nonna pro-
media clescle n1uchos puntas de vista, empezan-
do por su capacidad intelectual y su creatividad.

Pero ocurre que Ia mayorfa de ellos ha mostrado
ademas rasgos de personalidacl n1uy anonnales y
no costaria Inucho clasificarlos en algunos de los
tipos de trastorno de pcrsonalidacl en boga. Otros
han sufliclo de cuadros angustiosos severos que
los norteamericanos diagnostica1ian como "des-
arden de ansiedad generalizada" o de francos

cuadros depresivos. Y sin embargo, cuesta· sin eli-
carlos como "psic6patas" o "neur6ticos", p\testo
que muchas veces se puede clemostrar que esa
misma anonnalidad o ese sufdmiento dc1ivado
de los sfntomas fue el estfnlltlo que los einptD6
hacia una dimensiOn superior del espfritu (reli-

giOn, filosoffa, litcratura o arte), con el resultado
de una obra genial.

En nuestro desarrollo tmnaren1os dos ejem-
plos: uno, cl del fil6sofo danes Soeren
Ki.erkegaard, y otro, el del poeta aleman Rainer

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92

atr3.s en su noviazgo con la dulce Regina. Sin
embargo, en sus lilthnos ail.os se fue "soltando"
y vi~6 y busc6 la fama, se pele6 con sus editores
y no quiso dejar ni un solo pensamiento suyo sin
darla a conoccr al mundo. Es como si la madu-
raci6n de su genialidad hubiera sido posible a
traves de un cierto grade de "histerizaci6n" de
su persona. E1go: cl remedio para Ja histeria sc-
rfa un poco de obsesividad y para los obsesivos,
un poco de histeria.

Las personalidadcs anonnales conscrvan
siempre un grado importante de libertad, a Ia
cual debe1--.i recurrir el psiquiatra en sus afanes
modificadores. Pero sera un error el pretender
orientar al pacicnte hacia una merrt adaptaci6n
a ese inexistente "tennino medic". Por el con-
trario, habra que· Inostrarle al pacientc toda Ia
positividad de sus rasgos pretendidatnente anor-
males y de tal manera que se Ie haga clara el
camino a recorrer en la direcci6n centralia, ba-
cia su polo opuesto, el que por lo dem:ls no le es
tan ajeno, porque de alglln modo arranc6 antes
de eJ, de algUn modo esta todavfa en el. y enton-
ces cabe esperar que los pasos madurativos lo
vayan acercanclo mas y mas al centro de Ia pola-
ridad, a Ia medida, mesura o norma griega, que
no es el tennino medio, sino, como decfamos,
lo perfecto entre dos extremes i1nperfectos.
Nonnalidad y anormalidad no pueden ser ter-
minos absolutes en la medicina y menos aUn en
Ia psiquiatrfa. Ta1npoco se trata de caer en un
relativisn1o total. A nosotros nos parece que una
perspectiva dialectica podrfa evitar los excesos
en que habitualmente caen ambas posiciones.

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