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QUESTION N° 1

QUESTION N° 2

Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 1

Vous recevez aux urgences Josiane, 80 ans et sa fille Simone 55 ans qui sont tombées en faisant leur marché.
Josiane présente un traumatisme de la hanche gauche et Simone un traumatisme du poignet droit.
Josiane vous montre une ordonnance où figure du Sintrom* pour une valve cardiaque posée il y a 5 ans.
Vous commencez par examiner Josiane.

(10 points)

Que recherchez-vous à l'examen clinique ?

A l'interrogatoire, on recherche surtout le mécanisme (1) de la chute : mécanique (1) ou perte de connaissance (1),
une notion de malaise. On s'attache aussi au mode de vie (1), à l'autonomie (1) de la patiente (appartement ou
maison, escaliers, marche avec ou sans canne).

A l'examen physique on recherche une déformation du membre inférieur (1) gauche en adduction raccourcissement
et rotation externe (1) en faveur d'une fracture du col fémoral, une impotence fonctionnelle avec impossibilité de
décoller le talon du lit (1), une complication vasculo-nerveuse (1) (palpation des pouls et testing moteur et sensitif),
un état cutané altéré (varices , ulcères), un autre point d'appel orthopédique périphérique (fracture associée) ou
médical (douleur thoracique, examen neurologique complet) (1)
On relève également les antécédents de la patiente et notamment son traitement.

(15 points)

Interprétez la radio jointe à l’énoncé .Quel est votre diagnostic ? Donnez la classification de Garden et
son intérêt pronostique et thérapeutique.



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QUESTION N° 3

QUESTION N° 4

Radiographie de bassin de face (1) :
On retrouve une fracture de l'extrémité supérieure du fémur gauche cervicale vraie (1) avec horizontalisation des
travées osseuses (1) et angle cervico diaphysaire en coxa vara (1).
Il existe une ostéoporose majeure (1) radiologique (déminéralisation).
Il s'agit au total d'une fracture Garden 3 OU 4 (1) du col fémoral gauche.

La classification de Garden se définit ainsi :
- Garden 1 : fracture en coxa valga avec verticalisation des travées osseuses et engrènement. (1)
- Garden 2 : fracture non déplacée. (1)
- Garden 3 : fracture en coxa vara avec travées osseuses horizontalisées et persistance d'un engrènement. (1)
- Garden 4 : fracture en coxa vara avec travées osseuses normales mais translatées car il existe une perte de
contact entre la tête fémorale et le col. (1)
Ici, l'absence de cliché de profil ne permet pas de trancher entre Garden 3 et 4.
On regroupe les fractures en Garden 1 et 2 d'une part et 3 et 4 d'autre part car pour ces dernières il existe un risque
important d'ostéonécrose aseptique (1) de la tête fémorale en raison d'une lésion du pédicule artériel circonflexe
postérieur lors du traumatisme.
Il en découle les indications thérapeutiques suivantes qui sont toujours néanmoins à moduler en fonction de l'état
physiologique du patient
- Garden 1 et 2 : toujours ostéosynthèse (clou gamma ou vis plaque) (1)
- Garden 3 et 4 : si âge physiologique inférieur à 65 ans on propose une synthèse (1) avec surveillance rapprochée
en post-opératoire pour dépister l'ostéonécrose (1). Si l'âge physiologique est supérieur à 65 ans on propose une
hémi arthroplastie de la hanche par prothèse intermédiaire. (1)

N.B : Pour un sujet jeune, le but du traitement est de lui éviter une prothèse avec les complications qu'elle comporte
ainsi qu'une durée de vie limitée ; pour les sujets âgés, le traitement vise à obtenir un lever précoce avec retour à
l'état antérieur le plus rapide possible afin d'éviter les complications du decubitus.

(7 points)

Quel est votre traitement ?

Hospitalisation de la patiente en orthopédie
Arrêt des AVK (1, si oubli = 0 a la question) et relais par une héparine non fractionnée à dose efficace (Calciparine*)
adaptée au TCA (ou HBPM si clairance de la créatinine> 30 mL/min)
Mise en condition avec traitement antalgique adapté, mise en traction collée au besoin, consultation d'anesthésie
Bilan préopératoire : NFS plaquettes, ionogramme sanguin glycémie, groupe rhésus RAI, hémostase avec INR, ECG,
radiographie de thorax, bandelette urinaire , avis cardio au besoin pour la valve.(1)
Au bloc opératoire sous anesthésie générale, arthroplastie de hanche. (2, si autre réponse = 0 à la question)
En post-opératoire mise au fauteuil et lever précoce (2) (pour éviter les complications de décubitus), traitement
antalgique, reprise des AVK après ablation des redons.
Surveillance (1)

(8 points)

Quelles sont les principales complications possibles à court et à long terme ?

A court terme :
- décès (1)
- complications de décubitus type escarres (1), phlébite et embolie pulmonaire (1), constipation et syndrome

occlusif, infection urinaire avec ou sans sonde

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QUESTION N° 4

QUESTION N° 5

QUESTION N° 6

QUESTION N° 7

- impossibilité de faire 4 pas au moment du traumatisme (1)
- âge : moins de 18 ans ou plus de 55 ans (1)
- douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien, des pointes des malléoles ou leurs bords postérieurs (1)

On palpe le trajet des 3 faisceaux du ligament latéral externe (1). Si possible testing de la cheville avec recherche de
tiroir antérieur et hyperlaxité en varus.
On examinera aussi le tendon d'Achille par la manœuvre de Thomson pour éliminer une rupture ainsi que les tendons
péroniers latéraux (luxation).
On demande alors des radiographies de cheville de face à 15° de rotation interne et de profil (1).

(12 points)

Vous vous orientez finalement vers le diagnostic d'entorse bénigne de la cheville gauche. Quel est
votre traitement ? Rédigez l'ordonnance de kinésithérapie

On propose un traitement fonctionnel (2) avec protocole « RICE » : glaçage (1), surélévation (1), repos (1) et
strapping (1) avec un traitement antalgique (1) adapté ou AINS. L'appui est autorisé sous couvert de cannes béquilles
si besoin. Pas d'anticoagulant (1).
La kinésithérapie est essentielle et doit être précoce (1).
Ordonnance (3 si complète, 1 si incomplète)

Nom prénom
Date
Urgent (pour éviter de perdre les 15 jours d'accord préalable de la SECU)
Faire 15 séances de rééducation de la cheville gauche avec physiothérapie, rééducation proprioceptive avec
renforcement et travail des péroniers latéraux, entretien des amplitudes articulaires. Appui autorisé
Diagnostic : entorse bénigne cheville gauche
2 à 3 séances par semaine
Nom, fonction du médecin et Signature

(11 points)

Thomas présente de façon évidente une fracture ouverte des 2 os de la jambe droite. Rappelez la
classification de Cauchoix et décrivez votre examen clinique aux urgences.

La classification de Cauchoix est fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée en regard du foyer de fracture
- type 1 : ouverture punctiforme de dedans en dehors (1).
- type 2 : plaie suturable sous tension après parage avec risque de nécrose (1).
- type 3 : perte de substance cutanée non suturable pouvant nécessiter un geste de couverture en urgence (1).

Aux urgences chez ce patient on recherche en priorité les complications potentielles locales
-cutanées : classification de Cauchoix.
-vasculaires : palpation systématique des pouls pédieux et tibial postérieur (1, si oubli = 0 à la question).
-neurologiques : recherche d'un déficit sensitif ou moteur par lésion directe ou incarcération d'un nerf dans le foyer
de fracture (1).
-recherche de signes de syndrome des loges (1) : palpation des loges en tension (1), douleur à l'étirement passif
des muscles (1), hypoesthésie de la première commissure (1) et parésie de l'extenseur du gros orteil (1), pouls
présents (1).

Interrogatoire du patient avec ses antécédents médicaux et chirurgicaux, heure du dernier repas.
Recherche d'autres lésions périphériques.

(14 points)

Le patient est opéré en urgence de sa fracture et a bénéficié d'un enclouage centro médullaire avec
immobilisation dans une botte plâtrée fermée sans appui pour 45 jours. Le lendemain de l'intervention,
Thomas se plaint d'une douleur insupportable au niveau de sa jambe et se plaint de ne pas pouvoir
relever le gros orteil.
Quel est votre diagnostic et quelle est votre conduite à tenir ?

On redoute un syndrome des loges de la jambe droite (2, si autre diagnostic = 0 au dossier) devant le terrain
(fracture de jambe opérée) (1), le fait que le patient soit immobilisé dans une botte fermée (1) et la clinique : douleur
insupportable résistante a la morphine (1), parésie du gros orteil (1). On recherche les autres signes de syndrome
des loges.
En urgence ablation du plâtre, surélévation du membre blessé (1, si oubli en urgence = -10 au dossier).
Examen clinique noté et consigné dans l'observation (2) car il existe des risques de séquelles malgré un traitement
précoce (hypoesthésie de la première commissure, parésie du gros orteil), prise de pression dans les loges (1).
Le traitement est une urgence (1) et est dicté par la clinique. Les pressions dans les loges sont un indice d'évolution
et une différentielle entre la pression diastolique et la pression dans les loges
inférieure à 30 mmHg ou une pression supérieure à 40 mmHg pose l'indication d'une intervention en urgence.
Patient a jeun, prévenir les anesthésistes et le bloc
Sous anesthésie générale
Prise de pression dans les loges (médico-légal), fasciotomie (2) des 4 loges de la jambe par 2 abords antéro-interne
et externe. Pas de fermeture immédiate qui sera différée en fonction de l'évolution des pansements.
Surveillance (1, si oubli = 0 à la question)

(17 points)

4 jours après l'intervention, David (« le genou ») se présente aux urgences avec une fièvre à 39°C, un

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QUESTION N° 8

QUESTION N° 1

4 jours après l'intervention, David (« le genou ») se présente aux urgences avec une fièvre à 39°C, un
genou droit augmenté de volume avec des douleurs inflammatoires et une impotence fonctionnelle. Le
pouls est à 85/min et la pression artérielle à 110/70 mmHg.
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel bilan clinique et paraclinique réalisez-vous et qu'en attendez-
vous ?

On suspecte une arthrite (1) aigue (1) iatrogène (1) nosocomiale (1) du genou droit (1) probablement à
staphylocoque doré (1) (si autre diagnostic = 0 à la question).
L'examen clinique recherche
- interrogatoire : porte d'entrée ORL, dentaire, cutanée, mode d'installation et caractéristiques de la douleur (1)
- examen physique : recherche d'un choc rotulien (1), limitation des mobilités avec impotence du genou droit,
auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signe de pneumopathie ou d'endocardite (échographie cardiaque au
moindre doute), examen des cicatrices de l'arthroscopie (1) (pus, peau tendue, inflammatoire)

Le bilan paraclinique
- biologique : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin ; urée, créatininémie, VS, CRP (1) (recherche d'un syndrome
inflammatoire)
- bactériologique : hémocultures à répéter lors des pics fébriles avant antibiothérapie (1,si oubli = 0 à la question)
avec culture aéro-anaérobie (1)
prélèvement de toute porte d'entrée
ponction du genou droit (2) sous asepsie stricte sous anesthésie locale avec analyse
bactériologique directe (¡Ý10 000 Leuco/mm3 avec ¡Ý50% de polynucléaires altérés) (1), culture et antibiogramme
(1), recherche de microcristaux
- radiologique : radiographie standard face et profil normales (1) à un stade précoce sauf un épaississement des
parties molles (à distance on peut retrouver une déminéralisation épiphysaire sous-chondrale, un pincement diffus
global de l'interligne des érosions et des géodes.
Si un doute persiste (pas ici) on peut demander une IRM avec injection de gadolinium (hyposignal
T1, hypersignal T2) ou une scintigraphie au technetium 99m qui retrouvera une hyperfixation

Par ailleurs : bilan préopératoire et consultation anesthésie.

(14 points)

Le bilan biologique retrouve 18000 globules blancs par mm3 avec 70% de polynucléaires neutrophiles,
une CRP à 123 mg par litre et la ponction ramène un liquide purulent.
Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence et à plus long terme ?

Il s'agit d'une arthrite aigue iatrogène nosocomiale. C'est une urgence (1) médico chirurgicale.
Le traitement consiste en :
- immobilisation antalgique et mise en décharge avec prévention thromboembolique (1)
- antalgiques adaptés à la douleur (1)
- drainage et lavage articulaire sous arthroscopie (1) au bloc opératoire sous anesthésie générale avec parage de
la porte d'entrée et prélèvements bactériologiques (1) multiples pour direct, culture et antibiogramme.
- antibiothérapie (2) une fois les prélèvements réalisés, double, synergique, bactéricide à bonne pénétration
osseuse à visée staphylocoque doré meticilline-sensible et méticilline-résistant, secondairement adaptée à
l'antibiogramme, par voie intraveineuse : vancomycine associé à un aminoside (1) (gentamicine 3 mg/kg/j) avec
surveillance des pics et résiduels
- surveillance clinique (pouls, tension, température, signes locaux), paraclinique (globules blancs, VS, CRP),
tolérance et efficacité du traitement (1)
- mobilisation passive sans appui après régression des signes locaux inflammatoires (1)
- poursuite de l'antibiothérapie 1 mois après la normalisation de la VS et de la CRP (1)
- arrêt de travail
- déclaration au CLIN (1)
NB : L'antibiothérapie classique antistaphylococcique à bonne pénétration osseuse associe fluoroquinolone (1)
(Ciflox* 400 mg/j) + rifampicine (1) (20 mg/kg/j) , plus ou moins un aminoside (gentamycine). Dans un cas
nosocomial, la possibilité d'un germe SARM fait préférer la vancomycine en première intention, jusqu'à
l'antibiogramme.

2 points pour l'ortho

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Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 3

Vous recevez en urgence Mme B, 30 ans, dans les suites d'un accident de la voie publique à haute cinétique. Le
médecin du SAMU vous décrit une patiente inconsciente initialement avec un glasgow à 13, une pression artérielle à
80/40 mmHg, une SpO2 à 90% en air ambiant et un pouls à 120/minute.
Il existe une plaie du crâne sur 10 cm saignant abondamment et une déformation manifeste au niveau du fémur
gauche.
Vous remarquez également un écoulement clair au niveau du nez.

(13 points)

Quelle est la conduite à tenir en urgence avec votre examen clinique ? Quels sont les signes que vous

recherchez en fonction des diagnostics suspectés ?

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QUESTION N° 9

QUESTION N° 1

QUESTION N° 2

et créatinine (recherche d'une insuffisance rénale), glycémie (hypoglycémie), gaz du sang (bilan complet = 3,
incomplet 1)
- bactériologique : ponction lombaire (1) en l'absence de signe de localisation (liquide trouble ou purulent,
hypercytose à PNN altérés, hyperprotéinorachie supérieure à 1g, hypoglycorachie, examen direct à la recherche de
diplocoques gram + , culture et antibiogramme , recherche des antigènes solubles) (2)
hémocultures répétées au moment des pics fébriles ou des frissons avec culture aéro et
anaérobie , antibiogramme (1)
Antigènes solubles dans le sang et les urines (1)
ECBU (1)
Radio thorax
Recherche d'une porte d'entrée (1) ou d'une complication : examen ORL (1), Blondeau,
échographie cardiaque
- pour la brèche : TDM de la base du crâne (1), TDM cérébral (1) (éliminer effet de masse même si examen clinique
neurologique normal mais il existe des antécédents de neurochirurgie)

(5 points)

Qu'est ce qu'une infection nosocomiale, quels sont les germes et les sites les plus fréquemment
rencontrés ?

Une infection nosocomiale est une infection qui est acquise au cours d'un séjour dans un établissement de soins et qui
n'était ni présente ni en incubation à l'admission (48 à 72h après l'admission, 30j pour le site opératoire et 1 an si
mise en place de matériel prothétique) (1)
On retrouve :
- urines 50% (E.coli) (1)
- poumons 20% (bacille gram négatif, pyocyanique) (1)
- site opératoire (staphylocoque aureus) 15% (1)
- cathéter 15% (staphylocoque doré coagulase négative) (1)

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Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 4

Vous recevez aux urgences un patient de 30 ans, sans antécédents médicaux hormis des lombalgies qui, suite à un
déménagement effectué la veille, se plaint de troubles de la marche avec faiblesse des membres inférieurs
prédominant du coté gauche.

(14 points)

Décrivez votre interrogatoire et votre examen physique.

On recherche les antécédents médicaux, la notion de hernie discale connue (1), la sévérité et l'ancienneté des
lombalgies (1).
On précise le mécanisme du traumatisme (effort de soulèvement ?) (1), le mode d'installation des troubles et leur
aggravation (1).
On évalue les caractéristiques de la douleur, son horaire mécanique ou inflammatoire (1), sa topographie (1)
(radiculalgie L5 S1, cruralgie) en précisant le coté.
On recherche les signes orientant vers une hernie discale avec une douleur impulsive (1) à la toux et à la défécation,
une attitude antalgique du rachis avec raideur rachidienne (distance main sol). On fait marcher le patient si possible
en testant la marche sur les talons et sur les pointes de pied orientant vers une atteinte L5 ou S1 (1).
On recherche un déficit sensitif ou moteur (2) au testing des membres inférieurs, testing des réflexes ostéo-
tendineux achilléens et rotuliens et réflexe cutanéo-plantaire, test de Lasègue et test de la sonnette (1) qui
reproduisent les douleurs de radiculalgie.
Enfin recherche de troubles sphinctériens (2, si oubli = 0 au dossier), d'une anesthésie en selle, d'une dysurie, d'une
incontinence, de troubles de l'érection, toucher rectal systématique (1, si oubli = 0 au dossier)

(15 points)

Comment cotez-vous le testing moteur des membres inférieurs et plus spécifiquement les groupes
musculaires en fonction de leur innervation ? Quelle sera la répercussion de ce testing sur l'attitude
thérapeutique ?

Echelle de cotation du testing moteur
0 : pas de contraction (1)
1 : contraction visible sans mouvement (1)
2 : mouvement possible si on compense la pesanteur (1)
3 : mouvement possible contre la pesanteur mais pas contre résistance (1)
4 : mouvement possible contre résistance mais force diminuée (1)
5 : pas de déficit moteur (1)

En fonction des groupes musculaires

Racine L2 : teste la flexion de hanche (psoas iliaque) (1)
Racine L3 : teste l'extension du genou (quadriceps) (1)
Racine L4 : teste les fléchisseurs dorsaux du pied (jambier antérieur) (1)

Racine L5 : teste l'extenseur du gros orteil (1)
Racine S1 : teste les fléchisseurs plantaires du pied (triceps) (1)

19-Apr-11 Conférence +++

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QUESTION N° 3

QUESTION N° 4

QUESTION N° 5

QUESTION N° 6

QUESTION N° 7

Racine S1 : teste les fléchisseurs plantaires du pied (triceps) (1)

Si le testing moteur retrouve un déficit inférieur à 3 (1), il s'agit d'une sciatique paralysante (1) avec indication
chirurgicale en urgence (2).

(16 points)

Votre examen clinique retrouve finalement une abolition de l'achilléen gauche, un triceps gauche coté
à 2/5, un triceps droit à 3/5, une hypoesthésie globale du pied gauche, des réflexes cutanéo-
plantaires indifférents et une dysurie avec hypoesthésie en selle.
Quel est votre diagnostic ?

Il s'agit d'un syndrome de la queue de cheval (5) sur probable hernie discale L5 S1 (2) car lombosciatique bilatérale
(2) avec déficit moteur franc (2) (paralysante acceptée), abolition des réflexes ostéo-tendineux (1), pas de signe de
Babinski (2) et troubles sphinctériens (2).
(Si diagnostic de compression médullaire = 0 au dossier car ce n'est pas la moelle qui est comprimée vu qu'elle
s'arrête en L1 L2 !!!!!!)

(18 points)

Quel examen (1 seul) complémentaire demandez-vous en urgence ? Qu'en attendez-vous et quel est
votre traitement en cas de positivité ?

En urgence, on demande une IRM du rachis lombaire (5) non injectée avec reconstructions coronales, axiales et
sagittales afin d'objectiver le conflit disco radiculaire (3). L'IRM permet également d'éliminer une autre cause de
compression (tumeur ?) même si dans le cas présent la hernie discale reste la plus probable (2).
Il s'agit d'une indication chirurgicale (1) en urgence (1) avec au bloc opératoire sous anesthésie générale abord
postérieur et libération radiculaire (2) par discectomie (1) et exploration du canal (plus ou moins laminectomie).
En post-opératoire, lever immédiat (1) avec ou sans contention, anticoagulation prophylactique, antalgie adaptée (1),
rééducation adaptée selon les groupes musculaires touchés (1).

(14 points)

Au bloc opératoire, en retirant les champs votre externe se blesse avec le bistouri et présente une
plaie de la face palmaire de la main droite au niveau de l'interphalangienne proximale des 2ème et
3ème doigts. Décrivez votre examen clinique qui permet de faire le bilan lésionnel.

A ce niveau de plaie les structures touchées peuvent être tendineuses (1) : fléchisseur profond (1) et superficiel (1)
des doigts, nerveuses : nerfs collatéraux (1) ou vasculaires : pédicules collatéraux (1).
On recherche les signes de gravité qui sont une plaie hémi-circonférentielle complète (1) (risque de lésion des 2
pédicules), un doigt ischémié (1)
Le fléchisseur commun superficiel se teste en demandant au patient de fléchir P2 sur P1 en maintenant P1 en
extension et bloquant les autres doigts (2)
Le fléchisseur profond superficiel se teste en demandant au patient de fléchir P3 sur P2 en maintenant P1et P2 en
extension (2).
Pour tester les nerfs collatéraux on utilise le test de Weber en recherchant une perte de sensibilité discriminative
avec un trombone ou une aiguille (normale 2 mm) (2).
Pour évaluer la vascularisation on fait saigner les 2 hémi pulpes avec une aiguille sous- cutanée en attendant un
saignement artériel (2).

(11 points)

Votre externe est opéré et sort de l'hôpital au bout de 2 jours. Vous le revoyez 2 jours plus tard au
pansement, et il vous dit qu'il ne se sent pas bien avec des douleurs au niveau de l'index qu'il sent
gonflé. Il est fébrile à 38,4°C et son doigt est inflammatoire.
Quel diagnostic redoutez-vous ? Que recherchez-vous à l'examen clinique pour étayer ce diagnostic ?

On redoute un phlegmon de la gaine des fléchisseurs de l'index (2) suite à une infection nosocomiale (2).
A l'examen clinique, on recherche une douleur au niveau du pli de flexion palmaire (2) qui correspond à la gaine de
l'index. L'examen des mobilités est difficile compte tenu du traumatisme mais on recherche une attitude en crochet
(2), une douleur à la mobilisation passive et active de l'index (1). On recherche un écoulement (1) au niveau de la
cicatrice séreux ou purulent.
Palpation systématique des aires ganglionnaires du membre supérieur concerné (1).

(12 points)

Quel est votre traitement en urgence ?

Il s'agit d'une urgence car le pronostic fonctionnel (1) du doigt est en jeu. Prévenir le patient de la gravité de
l'infection.
Au bloc opératoire sous anesthésie générale (pas de loco-régionale en contexte septique) : excision (2) de la pulpe et
de la porte d'entrée, prélèvements bactériologiques multiples (2) avec culture et antibiogramme, lavage (1) et
excision de la gaine (1) et du tendon (1) en cas de nécrose, antibiothérapie (1) intraveineuse double synergique
bactéricide adaptée secondairement à l'antibiogramme, fermeture par points lâches (1).
Vérification de la vaccination anti-tétanique (2) avec rappel si besoin. (si oubli = -20 au dossier)

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